病名：脳卒中

脳の中の血液の流れに異常が生じて，脳神経が障害を受けますと，突然，意識障害や麻痺など危険な症状を招く発作を脳卒中といいます。脳卒中を大別しますと，脳梗塞と頭蓋内出血の２つになります。脳梗塞には，脳塞栓と脳血栓に，頭蓋内出血は脳内出血とクモ膜下出血に細別されます。
脳内の動脈は何段階にも枝分かれして細く，脳の隅々に張り巡らされています。その脳動脈が破れたり詰まったりしますと手足の麻痺や言語障害，呼吸困難などの症状を引き起こします。脳卒中死は，かっては第１位でしたが，最近はガン，心臓病が上位となりましたが，それでも，まだ第３位にある病気です。

主症状

脳卒中の誘因となる基礎疾患
●高血圧症●虚血性心疾患●高脂血症●高尿酸血症●糖尿病

脳卒中は，頭蓋内出血の脳動脈が破れて頭蓋内に出血しますと，出血は一時的に止まりますが，頭蓋内にあふれ出た血液は固まって血腫になります。この血腫が周囲の脳組織を圧迫し，さまざまな障害を引き起こします。一方，脳梗塞は，脳動脈の内腔が詰まったものです。動脈の先端に血液が流れなくなるため，酸素不足，栄養不足に陥っていろいろな障害を起します。
このように頭蓋内出血と脳梗塞の発症や進行には見分けの困難なものがあります。身体の半身が麻痺して手足の不随の症状に一過性脳虚血発作の区分はできません。脳梗塞か頭蓋内出血のいずれかを明確にしないと，それぞれの治療法が相違するので，その確認は非常に重要です。

脳出血の場合･････････気分が悪くなって頭痛やめまい，嘔吐などの症状があらわれます。痙攣が起きたり，失禁したりすることもあります。数時間のうちにろれつがまわらなくなり，片側の手足が麻痺してきます。重症になると，深い昏睡状態からいびきをかき，そのまま死亡することもあります。
クモ膜下出血の場合･･･後頭部をバットで殴られたような激しい頭痛があります。出血により急激により脳圧が上昇するのと，出血した血液が脳膜を刺激して激しい頭痛を招きます。嘔吐，痙攣，ひどい場合は意識障害から昏睡に陥り，そのまま死亡する場合もあります。出血量が重症度の尺度となります。
脳梗塞の場合･････････顔面や手足の麻痺，感覚の低下が起こり，ろれつがまわらなくなったり失語症になることもあります。ひどい場合は，意識障害が生じて昏睡に陥ることもあります。脳動脈硬化から血栓が生じる脳血栓は，このような症状が段階的に悪化していきます。心臓などの血栓が脳動脈を詰まらせる脳梗塞は，しばしば突然こうした症状に襲われます。脳の血管障害によって一時的に片麻痺，失語症などの症状を招き，１０〜２０分以内（長くても２４時間以内）に回復する病態を，一過性脳虚血発作＝ＴＩＡとよびます。そのうちの１０〜２０％は脳梗塞に移行するとされています。

診断・治療

頭蓋内出血
太い脳動脈から細い動脈へ分岐する場所が破れて出血するのを脳溢血とよばれることもあります。原因は高血圧による動脈硬化です。細い動脈壁の弾力性を失った壊死は，同時に血管に粟粒のような膨らみ＝粟粒動脈瘤ができます。これが高い血圧に耐えきれず破裂してしまいます。
出血の部位が脳を覆っている蜘蛛の巣のような薄いクモ膜の血管が破れた状態がクモ膜出血です。この出血は，クモ膜と軟膜の間の脊髄液の循環経路であるクモ膜下腔に出血したものです。この出血はおよそ６５％が動脈瘤の破裂によるものです。構造的弱点として，クモ膜を縦横無尽に走る動脈の分岐点の正面は常に血流の衝撃を受けているものです。その結果，血管壁の弾力性が低下，次第に血管壁が膨らみ，瘤といえるほどの動脈瘤をつくってしまいます。

脳梗塞は脳軟化症ともよばれます。脳り血管に生じた血栓によって脳梗塞が引き起こされ脳血栓と，流れている血液の血栓などの異物が脳の血管に詰まって起こる脳梗塞の２つの種類があります。
脳血栓を起した場合，粥状硬化＝アテローム硬化による血栓が多く，脳梗塞の場合は，心臓や太い血管で生じた血栓が頸部の動脈や頭蓋内動脈を閉塞させて起こることが多いものとなっています。

脳出血の場合･････････発作が起きたら即座にＣＴなどで画像診断し，出血場所を確かめ，さらに出血場所の血流を確認するために，腕や頸，大腿部の動脈へヨード剤を注入してＸ線撮影する脳血管撮影をします。脳出血が引き起こされる場所はだいたい決まっています。大脳半球では深部の視床やそのまわりの被殻，表面に近い皮質，脳幹部では，橋（きょう）という部位です。また小脳も動脈が高い圧力を受けやすい曲がり方をしていますから，脳出血を引き起こしやすいところです。
治療の基本は，血圧や脳圧を下げる内科的な薬物療法ですが，脳の表面に比較的近い大脳被殻や大脳皮質，あるいは小脳の出血には血腫をとり除く手術を行うこともあります。手術を行うのは，脳出血が続いて頭蓋内の圧力が急速に高まっている場合です。脳浮腫もあらわれ，２〜３時間で昏睡に陥っているようなときは，一刻も早く血腫を取り除かないと非常に危険です。手術は全身麻酔した後に，頭蓋骨の一部に骨窓を開け，顕微鏡を用いたマイクロサージャリーで実施します。最近は，出血が止まって血腫もそんなに大きくない場合は，穿頭血腫吸引術で治療するのが一般的となりました。局所麻酔後，電気ドリルで孔を開け，脳出血部へ細い針を挿入し，血腫を吸引します。血栓の除去方法が簡単になり手術時間も短時間で済み，危険が少なくなりました。

クモ膜下出血の場合･･･ＣＴやＭＲＩで出血の有無や部位，程度などを診断します。脳脊髄液を採取する髄液検査は，最も確かなクモ膜下出血の診断方法です。クモ膜下腔と脊髄を流れる脳脊髄液に血液が混じっていれば，クモ膜下出血の確かな証拠となります。
クモ膜下出血の治療は，基本的に手術で行います。脳動脈瘤破裂が原因のクモ膜下出血は，最初に頭蓋骨に骨窓を開け，硬膜を切り開きます。そして破裂した動脈瘤の頸部をクリップで挟み，再破裂を防ぎます。その後，クモ膜下腔にあふれ出ている血腫を吸引して除去します。クモ膜下出血は再出血しやすいので，このような手術は発作後２４時間以内に行われます。時期を失して出血したままにしますと，再出血したり，血管が縮んで細くなる血管攣縮を起し，その先へ十分な血液が送り込めない状態になり，脳細胞の壊死から，手足の麻痺や意識障害などを招くものになります。
脳動静脈奇形でクモ膜下出血します。その奇形部分がかたまっている場合は，流入動脈と流出静脈を一括して手術で摘出します。その奇形がひとかたまりでない場合は，手術ができません。そこで，小さなバルーン＝風船を流入動脈へ送り込む血流を遮断するミニバルーン−カテーテル法が行われます。また放射線を，出血場所の動静脈奇形へ集中的に照射するガンマナイフによる治療も行われるようになりました。開頭せずに，脳の深い部分の手術困難だった動静脈奇形も治療が可能になりました。

脳梗塞の場合･････････ＣＴやＭＲＩで閉塞場所を確認し，血管撮影で血流状態を調査します。脳血栓や脳梗塞が起きたときは，一刻も早く脳浮腫を抑える治療を行う必要があります。さもないと，血管から酸素と栄養素を脳神経細胞に渡す星状細胞が膨らみ，脳全体の体積を増大してしまいます。そのときに，脳血栓の場合は，症状出現の急性期に血栓溶解法をはじめ，血小板の働きを抑えて新しい血栓ができないようにする抗血小板療法や，脳浮腫をとる抗浮腫療法などの薬物療法が施されます。そしてある程度症状が治まってきたところで，頭蓋内外バイオス手術や血栓内膜除去術を行います。頭蓋内外バイオス手術は頭皮の浅側頭動脈と脳動脈をつないで，脳に流れる血液の量を増やそうとするものです。血栓内膜除去術は，頸動脈，または椎骨動脈に血栓が生じた場合に行われます。動脈をもろに露出させた上で，血管内に付着した粥状硬化を，肥厚した内膜ともども削り取ってしまうものです。ＴＩＡ＝一過性脳虚血発作の脳梗塞の前兆も，このような外科手術が予防的治療として行われています。
脳梗塞の治療は発作後ただちに手術で血栓を取り除く以外に効果的な方法はありません。発作後の手術のできなかった血栓は，その先の血管に障害を与え，破れやすいものにします。血栓が自然に溶けて血流が再びあっても，出血性脳梗塞も起こります。手術でうまく取り除けなかった血栓は，発症後１ｹ月以上も経過した脳梗塞治療は血栓溶解剤や血液を固まらせない抗凝結剤などの薬物療法が基本治療となります。